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HTML

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<title>Reçu de don CERFA FR</title>
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<blockquote>
<p></p>
<p></p>
<p></p>
<p></p>
<table width="100%" border="0" cellspacing="0" cellpadding="1" bgcolor="#ffffff">
<tr>
<td width="20%" nowrap>Cerfa No 11580 01</td>
<td nowrap>
<center>
<font size="+2">Reçu dons</font>
<br>
<font size="+1">
<b>(Article 200-5 du Code Général des Impôts)</b>
</font>
<br>
+ article 238 bis
</center>
</td>
<td width="15%" nowrap>
<center>
Numéro d'ordre du reçu<p></p>
<table border="0" cellspacing="0" cellpadding="1" bgcolor="#000000">
<tr>
<td valign="bottom" align="center">
<table border="0" bgcolor="#ffffff" cellspacing="0" cellpadding="3">
<tr>
<td width="20" height="20">No:</td>
<td width="80" height="20" align="right">__REF__ </td>
</tr>
</table>
</td>
</tr>
</table>
</center>
</td>
</tr>
</table>
<p></p>
<table width="100%" border="0" cellspacing="0" cellpadding="1" bgcolor="#000000">
<tr>
<td valign="bottom">
<table width="100%" border="0" bgcolor="#ffffff" cellspacing="0" cellpadding="3">
<tr bgcolor="#e0e0e0" align="center">
<td nowrap>
<font size="+2">
<b>Bénéficiaire des versements</b>
</font>
</td>
</tr>
</table>
</td>
</tr>
</table>
<table width="100%" border="0" cellspacing="0" cellpadding="1" bgcolor="#000000">
<tr>
<td valign="bottom">
<table width="100%" border="0" bgcolor="#ffffff" cellspacing="0" cellpadding="3">
<tr>
<td>
<b>Nom ou dénomination :</b><br>
__MAIN_INFO_SOCIETE_NOM__<br>
<b>Adresse :</b><br>
__MAIN_INFO_SOCIETE_ADRESSE__<br>
<b>Code postal</b> __MAIN_INFO_SOCIETE_CP__ <b>Commune</b> __MAIN_INFO_SOCIETE_VILLE__ <br>
</td>
</tr>
</table>
</td>
</tr>
</table>
<p></p>
<table width="100%" border="0" cellspacing="0" cellpadding="1" bgcolor="#000000">
<tr>
<td valign="bottom">
<table width="100%" border="0" bgcolor="#ffffff" cellspacing="0" cellpadding="3">
<tr bgcolor="#e0e0e0" align="center">
<td nowrap>
<font size="+2">
<b>Donateur</b>
</font>
</td>
</tr>
</table>
</td>
</tr>
</table>
<table width="100%" border="0" cellspacing="0" cellpadding="1" bgcolor="#000000">
<tr>
<td valign="bottom">
<table width="100%" border="0" bgcolor="#ffffff" cellspacing="0" cellpadding="3">
<tr>
<td>
<b>Nom :</b><br>
__DONATOR_NAME__<br>
<b>Adresse :</b><br>
__DONATOR_ADDRESS__<br>
<b>Code postal</b> __DONATOR_ZIP__ <b>Commune</b> __DONATOR_TOWN__<br>
</td>
</tr>
</table>
</td>
</tr>
</table>
<p></p>
<table width="100%" border="0" cellspacing="0" cellpadding="1" bgcolor="#000000">
<tr>
<td valign="bottom">
<table width="100%" border="0" bgcolor="#ffffff" cellspacing="0" cellpadding="3">
<tr>
<td>
Le bénéficiaire reconnait avoir reçu au titre des
versements ouvrant droit à réduction d'impôt, la
somme de : <br>
<table width="100%">
<tr align="center">
<td>
__AMOUNT__ __CURRENCY__
</td>
</tr>
</table>
Date du paiement : __DATE__ <br>
Mode de versement : __PAYMENTMODE_LIB__ <br>
<table width="100%">
<tr align="center">
<td valign="top">&nbsp;</td>
<td align="right">
<table border="0" cellspacing="0" cellpadding="1" bgcolor="#000000">
<tr>
<td valign="bottom" align="center">
<table border="0" bgcolor="#ffffff" cellspacing="0" cellpadding="3">
<tr>
<td width="200" height="100" valign="top">
<center>Date et signature</center>
</td>
</tr>
</table>
</td>
</tr>
</table>
</td>
</tr>
</table>
</td>
</tr>
</table>
</td>
</tr>
</table>
</blockquote>
</body>
</html>